Zgłoszenia

Tytuł przedsięwzięcia (pomysłu biznesowego)*

Imię i nazwisko/nazwa firmy*

Adres zameldowania/siedziby:

Miejscowość*

Ulica*

Numer domu/lokalu*

Kod pocztowy*

Adres korespondencyjny:

(zaznaczyć „jak wyżej” w przypadku jeśli jest taki sam jak adres zameldowania)
 jak wyżej

Miejscowość

Ulica

Numer domu/lokalu

Kod pocztowy

Numer telefonu*

Adres poczty elektronicznej do kontaktu*



Doświadczenie zawodowe*

1. Opis produktu/technologii i potencjalnych obszarów zastosowania*

2. Opis innowacyjności proponowanego rozwiązania*

3. Opis problemu lub potrzeby, jakie ten produkt rozwiązuje*

4. Charakterystyka grupy docelowej i rynku*

5. Konkurencyjność oferty na rynku z analizą produktów, rozwiązań stosowanych przez konkurencje w tym alternatyw*

6. Opis proponowanego dalszego rozwoju tego produktu na rynku*

7. Stopień zaawansowania prac nad pomysłem biznesowym*

8. Prawa własności intelektualnej, prototypy, pozwolenia, koncesje związane z planowanym przedsięwzięciem*

9. Prognoza przychodów oraz kosztów funkcjonowania przedsięwzięcia*

10. Ewentualny wkład własny Pomysłodawcy*

Oświadczenia:

Oświadczam, iż zapoznałem się z „Regulaminem projektu Staropolski Fundusz Kapitałowy” oraz w pełni akceptuję ww. Regulamin oraz jego załączniki.

Tak Nie 

Oświadczam, iż jestem właścicielem Projektu biznesowego opisanego w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym lub jestem osobą upoważnioną przez właścicieli projektu do kontaktu z Staropolską Izbą Przemysłowo-Handlową.

Tak Nie 

Oświadczam, iż opisany powyżej Projekt biznesowy nie jest objęty postępowaniem o zastrzeżeniu praw własności przemysłowej lub intelektualne przez inny podmiot/y lub osobę/y.

Tak Nie 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w Formularzu Zgłoszeniowym przez Staropolską Izbę Przemysłowo-Handlową w ramach projektu Staropolski Fundusz Kapitałowy”, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 z późn. zm.).

Tak Nie 


* - pola obowiązkowe